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日前，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（下称《通知》），列出了14项今年要研究颁布的文件，以及多达56项的工作任务，全面设计了“医改”今年要完成的目标。
该《通知》从产业链上游的药械临床监管、一致性评价，流通领域的两票制到医疗服务体系的分级诊疗、家庭医生、医联体以及最终的医疗支付等均有涉及，并划定了时间表和路线图。新一轮全国“医改”进入第三个年头，除了综合医改试点省份之外，医改定策部门要求把范围再扩大，鼓励“其他地区进行积极尝试”。
“医改”是个系统性工程，《通知》中的任何一个点都可以独立成篇讨论。但从产业链关系来说，“三医联动”首先就是医疗和医药的联动，本轮综合医改也是以“破除以药养医”为重要抓手在推进。
而“两票制”正是破除以药养医的直接落地方式，于此，分析两票制在全国落实情况，不失为解读“医改”的独特视角。
两票制是什么、为什么？
在与业内人士交流的过程中，动脉网发现，药品生产流通使用各个环节对两票制的看法不尽相同。比如药企认为“两票制对财务处理能力提出了要求，要转变营销策略，加速对终端的覆盖”，流通企业认为“实施之后看起来过程更简单了，但是原有的业务体系没有变，只能在监管层面做到尽量合规”，院方则表示“药品收入本来就不是医院的利润来源，如果行政要求，可以把药品从医院剥离出去”。
以上也可以看出，不同角色对于“两票制”的看法不一，而且往往是从自身利益出发在解读政策，首先想到的是政策能够影响什么，再就是如何应对。所以系统看“两票制”的目的是什么，还应该看监管层的“顶层设计”。
去年12月26日颁布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》对于两票制的目的是这样表述的“（两票制）是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。”
逐条来看，两票制要重新梳理药品流通秩序，打击过票洗钱，最终的目的是“降低虚高药价”，意即此前的流通体系推高了药价。这个目标成立的基础是原有的流通体系推高了药价，但实际情况远比这复杂。
从深层次的角度看，药价虚高既有制度设计上的缺陷，也有行业和制度上的原因，并且后两者的作用更明显。此前动脉网在《从医药代表转型，看一颗药的奇幻之旅》曾提到，在公立医疗体系内，药品从生产企业到最终消费者手上，要经过经销商、代理商，并通过集中招标，最终由医生的处方体现为药物的消费，涉及的环节多，牵涉的利益广，与一般的商品流通存在很大的差异。
就这几个点来说，每类角色都有足够的理由对“两票制”做出不同的解读。比如药企认为其产品并非市场上的独家，要实现对终端的覆盖免不了将利益分成；商业公司则认为其掌握了医疗终端的资源，也需要从药品的利润中获得收益；医疗机构和医生则认为，其常规收入不符合劳动付出，额外利益是一种补偿机制。
一张流传甚广的利益分配图谱说明了医药产业链上下游对药品额外利益的分配机制，从药企开始，配送商、招标部门、院方、医生、统方部门、医药代表、过票公司等都均参与其中。
